1
Intake
2
Aantaster
3
Bevindingen
4
Probleem
5
Aanpak
6
Overzicht
Adres
1
Straatnaam
2
huisnummer
3
Postcode
4
Stad
5
Provincie
Opdrachtgever
10
Naam opdrachtgever
11
Achternaam opdrachtgever
12
Telefoonnummer opdrachtgever
13
E-mailadres opdrachtgever
14
Type opdrachtgever
Particulier
VvE
Bedrijf / Vastgoedbeheer
Woningcorporatie
Overheid
Aannemer/Installateur
Pand
6
Bouwjaar
7
Type pand
Vrijstaand
Twee-onder-één-kap
Rijtjeswoning - tussen
Rijtjeswoning - hoek
Appartement (begane grond)
Meergezins - benedenwoning
8
Monumentenstatus
Geen monument
Gemeentelijk monument
Rijksmonument
Onbekend
Beschermd stads-/dorpsgezicht
9
Doeleind en situatie
Bewoond
Tijdelijk ontruimd
In renovatie/verbouwing
Nieuw/casco
Commercieel
Publiek/maatschappelijk
Gebouw en constructie
34
Vloertype?
Hout op balken
Broodjesvloer
Betonvloer
Combinatie/hybride
Anders
35
Oplegging balken?
Op metselwerk/betonrand
Balkdragers/hangers
Op staalprofiel
Onbekend/niet beoordeeld
Anders
36
Voldoende ventilatieopeningen gevel aanwezig?
Nee
37
Ventilatieopeningen vrij?
Vrij en open
Deels belemmerd
Sterk belemmerd
Afgedekt/afwezig
Onbekend/niet beoordeeld
n.v.t.
39
Bodemsoort kruipruimte?
Zand
Klei
Leem
Gemengd/puin
Folie/afdeklaag
Onbekend/niet beoordeeld
40
Geveloriëntatie (N/O/Z/W) en slagregenzijde?
Noordgevel
Oostgevel
Zuidgevel
Westgevel
Slagregenzijde vermoed/hoog
Beschut door bebouwing
Onbekend/niet beoordeeld
41
Aansluitingen aanbouw/uitbouwen aanwezig?
Nee
42
Kruipruimte compartimenten/doorspuimogelijkheden?
Geen compartimenten, doorstroming goed
Beperkte doorstroming
Compartimenten met sparingen
Compartimenten zonder sparingen
Onbekend/niet beoordeeld
Melding
15
Melding
Houtworm
Boktor
Zwam
Bruinrot
Witrot
Houtmieren
Inspectiedoel
20
Meetapparatuur
Houtvochtmeter
Hygrometer
Endoscoop
IR-camera
21
Inspectiedoel
Kruipruimte / vloerconstructie
Dak / zolderconstructie
Buitenruimte / tuinhuis / schuur
Overig / nader te specificeren
22
Toegang kruipruimte
Ja, via kruipluik
Gedeeltelijk bereikbaar
Extra kruipluik nodig
Geen toegang aanwezig
23
Eerdere incidenten?
Nee
24
Vorige reparaties
Nee
25
Uitgevoerde werkzaamheden
Plaatselijk vloerherstel/vervanging
Leidingwerk/afvoeren vervangen
HWA/dakgoot herstel/vernieuwing
Gevelvoegwerk/impregneren
Isolatie aangebracht/verwijderd
Kruipruimte drainage/pomp aangebracht
Ventilatieroosters/doorvoeren toegevoegd
Behandeling tegen houtaantasters
Fundering/opleggingen hersteld
Onbekend, sporen van werkzaamheden
26
Werkzaamheden jaartal
Veiligheidsvragen
16
Gas/elektra/riolering onder de vloer?
Gasleiding(en)
Waterleiding(en)
Afvoer/riolering
CV-leiding
Vloerverwarming
Elektrakabels
Datakabels
Onbekend
17
Werkhoogte kruipruimte
< 30 cm (Onvoldoende)
30-40 cm
40-60 cm
60-80 cm
> 80 cm
18
Waterstand aanwezig?
Nee
Vochtige bodem/spoorvorming
Plasvorming < 1 cm
Waterstand 1-5 cm
Waterstand > 5 cm
19
Veilige toegang?
Nee
Naar stap 2